PKV Arzt Abrechnung meist 3,5 facher Satz obwohl nur bis 2,3 versichert

  • Guten Tag zusammen,

    ich bin selbstständig und seit 20 Jahren in der PKV versichert. Mein Höchstsatz den die PKV zahlt ist 2,3. Oft und ohne Vorwarnung berechnen mir Ärzte den 3,5-fachen Satz.

    Ja, ich unterschreibe gleich am Anfang das ich für Zahlungen privat aufkomme. Das erfolgt immer direkt bei der Anmeldung, also vor der Behandlung und vor dem Gespräch mit dem Arzt.

    Auch beim Arztgespräch bekomme ich nie einen Hinweis oder eine Begründung das der 3,5-fache Satz berechnet wird.

    Ich finde das schon dreist, aber ich weiß nicht ob das rechtlich ok ist oder ist das sogar verhandelbar?

    Kann mich hier jemand aufklären?

    Danke schon mal und VG,

    R. Hübner

  • RH1973

    Hat den Titel des Themas von „PKV Abrechnung meist 3,5 facher Satz obwohl nur bis 2,3 versichert“ zu „PKV Arzt Abrechnung meist 3,5 facher Satz obwohl nur bis 2,3 versichert“ geändert.
  • Bitte in der GOÄ nachlesen https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__5.html


    Zu einer 3,5-fachen Abrechnung bekomme ich in der Rechnung einen Begründungstext angedruckt. Die Handhabung ist durchaus unterschiedlich. Unsere Regel-Ärzte kennen unseren erstattungsfähigen Satz und machen normalerweise keine Abrechnungen darüber Es gibt allerdings Abrechnungsstellen, die hier eine Gewinnmaximierung betreiben. Da kann man dann durchaus um eine Rechnungskorrektur bitten, klappt aber nicht immer.

  • Hallo zusammen,

    m.E. wenn etwas den 2,3 fachen Satz überschreitet sollte nach einer Begründung gefragt werden.


    Bei entsprechender Begründung kann die Kasse es ggf. übernehmen.

    Ein Versuch ist es wert.


    Ggf. auch sich als Selbstzahler vorstellen.

    ( Es gibt drei Arten von Patienten:

    GKV, Privat, Selbstzahler).


    LG

  • Vielen Dank für eure Antworten. Mir geht es darum, ob das rechtlich ok ist, wenn mir einfach der 3,5-fache Satz berechnet, wird ohne das mich der behandelnde Arzt darauf hinweist.

    Ohne meine Unterschrift am Empfang einer Praxis komme ich nicht mal zum Arzt. Aber müsste nicht der behandelnde Arzt selbst mich auf zu zahlende "Mehrkosten" hinweisen?

    Wenn ich sonst irgendwas kaufe, weiß ich ja auch den Preis, bevor ich mich für ein Produkt entscheide. Beim Arzt weiß ich nie was er mir berechnet bzw. welchen Satz und was ich dementsprechend selbst zahlen muss.

    Bsp.: Ich war kürzlich beim HNO. Der hat bei mir u.a. eine sogen. erweiterte Gehörfunktionsprüfung gemacht und mit 3,5 berechnet. Für mich war das nichts anderes wie eine Standardbehandlung und ich wusste vor und während der Behandlung nicht das das etwas Spezielles sein soll bzw. welcher Satz abgerechnet wird. Erst 2 Wochen später mit der Rechnung sehe ich das ich da selbst zahlen muss.

  • Woher soll der Arzt denn wissen das den Tarif nur den 2,3 fachen Satz bezahlt? Sagst du das jedesmal? Oder setzt du das voraus das die genau deinen Tarif kennen?

    Ich weiß, dass es in der Praxis anders ist, auch bei Rechtsanwälten. Aber normalerweise müsste der Arzt das abrechnen, was seine Leistung kostet, unabhängig davon, was eine Versicherung übernimmt oder nicht übernimmt.

  • Hallo zusammen,

    es dürfte (nur) dann angemessen sein, wenn es eine Begründung insbesondere für den 3,5 fachen Satz gibt.

    Eine besondere Problematik sollte deutlich werden, ein besonders aufwendiger Umstand.


    M.E. kommt es auf die Begründung an.


    Viele Kassen unterstützen Ihre Mitglieder in dem sie sich mit dem Arzt direkt darüber auseinandersetzt.


    Es ist gut immer wieder mal einen Stein in das Wasser zu werfen.


    Ggf. auch den Arzt deutlich vorab über den Versichertenstatus informieren.

    Ggf. auch die Versicherung deutlich fragen, ob sie mit einer entsprechenden Begründung nicht doch den 3,5 Satz zahlt.



    LG

  • Nochmal zum Praxis Ablauf: Ich gebe vor der Behandlung meine PKV Karte ab. Da sehen die was versichert ist und auch das bei mir max. 2,3-fach übernommen wird. Dann werde ich sagen wir mal "gezwungen" zu unterschrieben das ich alles bezahle. Dann geht's erst zum Arzt.


    Mir geht es darum zumindest vorher bzw. während einer Behandlung informiert zu werden warum und in welcher Höhe zusätzliche Kosten für mich anfallen die ich bezahlen muss. Dann könnte ich selbst entscheiden und ggfls. auch ablehnen.

    Ich meine ich hätte mal gelesen das der Arzt mir das sagen muss
    und es nicht reicht wenn eine Helfer/in das per Formular macht.

  • Nein, muss er erst, wenn er über die 3,5 hinausgeht. Alles andere ist von der GOÄ abgedeckt.

  • Leistungen auf den Regelsatz begrenzt? Darf man fragen um was für eine Gesellschaft und welchen Tarif es sich handelt?

    Na klar. Ich bin seit 22 Jahren bei der DKV und der Tarif nennt sich ET1. Ich bin soweit auch zufrieden. Es geht mir nur immer um denselben Grund. Beim Arztbesuch weiß ich nie welche zusätzlichen Kosten auf mich zukommen. Ich kaufe die Katze im Sack ;-)

  • Nach § 630c Abs. 3 BGB muss der Arzt vor Beginn der Behandlung schriftlich über die voraussichtlichen Kosten informieren, wenn er weiß oder nach den Umständen anzunehmen ist, dass die Kosten nicht vollständig von dritter Seite übernommen werden. Also einfach vorher nach den Kosten fragen.


    Alles, was den 2,3-fachen Satz übersteigt, muss in der Rechnung schriftlich und für den Patienten nachvollziehbar begründet werden. Ein Allgemeinplatz wie "erhöhter Aufwand" genügt nicht. Er muss schon benennen, was aus welchem Grund aufwendiger als üblich war.


    Ich kann übrigens nicht bestätigen, dass fast immer mehr als der 2,3-fache Satz abgerechnet wird. Bei den Rechungen, die ich bekomme, ist der 2,3-fache Steigerungssatz die Regel. Und wenn man sich vom Arzt abgezockt fühlt, spricht auch nichts dagegen, den Arzt zu wechseln. Es gibt ja genügend fachlich gute und integre Ärzte.

  • Nach § 630c Abs. 3 BGB muss der Arzt vor Beginn der Behandlung schriftlich über die voraussichtlichen Kosten informieren, wenn er weiß oder nach den Umständen anzunehmen ist, dass die Kosten nicht vollständig von dritter Seite übernommen werden. Also einfach vorher nach den Kosten fragen.


    Alles, was den 2,3-fachen Satz übersteigt, muss in der Rechnung schriftlich und für den Patienten nachvollziehbar begründet werden. Ein Allgemeinplatz wie "erhöhter Aufwand" genügt nicht. Er muss schon benennen, was aus welchem Grund aufwendiger als üblich war.


    Ich kann übrigens nicht bestätigen, dass fast immer mehr als der 2,3-fache Satz abgerechnet wird. Bei den Rechungen, die ich bekomme, ist der 2,3-fache Steigerungssatz die Regel. Und wenn man sich vom Arzt abgezockt fühlt, spricht auch nichts dagegen, den Arzt zu wechseln. Es gibt ja genügend fachlich gute und integre Ärzte.

    Ich kenne es auch nur so, dass ein oder zwei Positionen mit 3,5 abgerechnet und entsprechend begründet werden (z.B. beim Zahnarzt "erhöhter Aufwand wegen besonders engem Zahnstand o.ä). Der Rest ist dann 2,3.

  • Nochmal zum Praxis Ablauf: Ich gebe vor der Behandlung meine PKV Karte ab. Da sehen die was versichert ist und auch das bei mir max. 2,3-fach übernommen wird. Dann werde ich sagen wir mal "gezwungen" zu unterschrieben das ich alles bezahle. Dann geht's erst zum Arzt.


    Mir geht es darum zumindest vorher bzw. während einer Behandlung informiert zu werden warum und in welcher Höhe zusätzliche Kosten für mich anfallen die ich bezahlen muss. Dann könnte ich selbst entscheiden und ggfls. auch ablehnen.

    Ich meine ich hätte mal gelesen das der Arzt mir das sagen muss
    und es nicht reicht wenn eine Helfer/in das per Formular macht.

    Zuerstmal sieht niemand durch deine Karte nach welchen Tarifbedingungen du wie versichert bist. Das geht den Arzt auch gar nichts an. Auf dieser Karte sind nur persönliche Dinge gespeichert wie Adresse etc. Das läuft nicht wie bei der GKV wo über die Karte abgerechnet wird. Maximal kann über deine Karte noch gesehen werden, ob stationäre Wahlleistungen versichert sind.


    Zur der Rechtmäßigkeit. Berechnet der Arzt über den Regelhöchstsatz von 2,3, muss er dies in der Rechnung begründen. Tut er dies nicht, muss die Rechnung korrigiert werden.

  • Zuerst handelt es sich nicht um eine Kasse, sonder um eine private Krankenversicherung.

    Und für einen Arzt gibt es nur GKV oder Selbstzahler.

  • Wenn keine Begründung für die Berechnung über den 2,3 fachen Satz in der Rechnung ist, muss dieser auch nicht bezahlt werden.


    Tarifbedingungen sind Tarifbedingungen. Wenn er nur den Regelhöchstsatz versichert hat, wird auch nur der bezahlt. Wer so einen schlechten Tarif abschließt, muss halt mit den Konsequenzen leben. Wieso sollte das den Arzt interessieren. Und was sollte die private Krankenversicherung da bewirken. Wenn er begründet, wieso er den 3,5 fachen Satz berechnet, handelt er rechtlich korrekt. Der Rest ist nicht sein Problem. Ich kann auch mit dem Hotel verhandeln, ob ich Halbpension bekomme, obwohl ich nur mit Frühstück gebucht habe. Ist aber dann halt nicht das Problem vom Hotel und muss extra bezahlt werden

  • Nochmal zum Praxis Ablauf: Ich gebe vor der Behandlung meine PKV Karte ab. Da sehen die was versichert ist und auch das bei mir max. 2,3-fach übernommen wird.

    Hast Du nicht selber darauf hingewiesen daß du nur bis 2,3 fach versichert bist und nur so behandelt werden möchtest???

    Dann weiß der er Arzt was er mit dem 2,3 Kostenrahmen bei dir machen kann.

    Und du bist vor Überraschungen gefeit.