PKV Light als Ersatz für GKV - Verhalten von Ärzten und PKV?

  • Hallo,
    habe heute gehört, dass bei einem Downgrade einer normalen PKV auf das Niveau einer GKV ganz viele Ärzte abblocken und nach Sätzen verrechnen, die über denen der GKV liegen. Im Endeffekt hätte der PKV Light Patient dann alle überschüssigen Kosten zu tragen.
    Sind alle Ärzte nicht verpflichtet, zu den GKV-Sätzen zu behandeln?

  • Hallo @go4java,


    der Arzt ist nicht verpflichtet zu GKV-Sätzen abzurechen.


    zum Verständnis: Zwischen Privat-Patient und Arzt kommt ein Behandlungsvertrag zustande, was erstmal nichts zu tun hat mit der Krankenversicherung. Privat-Patienten sind - egal in welchem Tarif - zunächst einmal Selbstzahler, die sich im Anschluss an den Erhalt der Rechnung den Rechnungsbetrag von Ihrer Versicherung erstatten lassen wollen.


    Nach welchen Sätzen der Arzt abrechnet hängt also davon ab was der Patient mit ihm vereinbart hat.


    Tip:
    Keine falsche Scham und von Anfang an die Karten auf den Tisch legen, sich dann nicht wundern über längere Wartezeiten, etc.


    Schöne Grüße,
    Michael


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    Michael Schreiber
    Versicherungsmakler und
    Finanzanlagenfachmann
    in Freiburg im Breisgau

  • Vielen Dank, Herr Schreiber. Das deckt sich mit dem, was ich gehört habe. Die Devise beim Arzt lautet also, dass man gleich zu Beginn oder nach Umstellung dem Arzt mitteilen sollte, dass man zwar privat, aber auf gesetzlichem Niveau versichert ist - nur wird man als Patient vor Erhalt der privaten Rechnung kaum beurteilen können, welche Leistungen und zu welchem Faktor von der privaten Versicherung erstattet wird. Das klingt mir so, als hätte der Gesetzgeber dem Arzt und der PKV alle Freiheitsgrade gelassen und der Dumme ist der Patient; der kann sich dann mit Ärzten und Kassen rumärgern.

  • Wenn der Arzt weiß, dass man im Standardtarif versichert ist, dann ist er grundsätzlich an einen bestimmten Höchstfaktor gebunden. Er kann das natürlich über einen indivduellen Behandlungsvertrag aushebeln. Daher gilt grundsätzlich:


    "Der PKV-Versicherte muss vor der Behandlung dem Arzt mitteilen, in welchem Tarif er versichert ist. Tut er dies nicht, ist der Arzt berechtigt, eine privatärztliche Rechnung entsprechend der GOÄ zu stellen."


    Hier ist das ganz gut erklärt: https://www.kvberlin.de/20prax…men/pkv_tarife/index.html


    und der Dumme ist der Patient; der kann sich dann mit Ärzten und Kassen rumärgern.

    Das ist in der Tat leider oft so. Und das geht meist zu Lasten des Arzt-Patienten-Verhältnis. Wenn man mit dem Arzt grundsätzlich zufrieden ist, dann steckt man halt oft zurück, um das Klima nicht zu versauen. Bei Ärzten, die man nicht regelmäßig braucht - zum Beispiel ein Radiologe - kann man sich dann natürlich reinspreitzen, wenn man will.


    Zwei Beispiele:
    - Wenn ich gelegentlich doch mal einen Arzt daran erinnere, es nicht zu toll zu treiben, kommt in 9 von 10 Fällen die Antwort, "was regen Sie sich auf, zahlt doch eh ihre Kasse". Dümmer geht´s nimmer, oder?


    - das Schrägste, was ich bisher erlebt habe, war ein Radiologe, der bei einem MRT des Knies die Ziffer für zwei oder mehr Gelenke abgerechnet hat. Meine naive Nachfrage, seit wann ein Kniegelenk aus mehr als einem Gelenk besteht, wurde dahin gehend beantwortet, mit der Ziffer für ein Gelenk würde man nicht kostendeckend arbeiten können???? Und das beste ist, meine Kasse hat alles gezahlt.

  • Bei der Behandlung eines Privatpatienten KANN der Arzt gar NICHT nach GKV-Sätzen abrechnen.
    Die GKV hat eine grundsätzlich anders aufgebaute Vergütungsstruktur als die PKV.


    Grundlage des - wie @Vorsorgemanagement zutreffend schreibt - zwischen Patient und Arzt zustande kommenden Behandlungsvertrages ist zunächst einmal die GOÄ (=Gebührenordnung für Ärzte). Die hat der Arzt zugrunde zu legen.


    Der Unterschied beim Basistarif (das meinen Sie wohl mit "PKV Light") besteht darin, dass die Abrechnungsmultiplikatoren der GOÄ begrenzt sind. Dies betrifft die GOÄ in verschiedenen Abschnitten und geht vom maximal 1,16-fachen bis 1,8-fachen der Gebührenordnung.


    Bei normalen PKV-Patienten rechnen viele Ärzte mit dem 2,3-fachen ab. Sie dürfen - bei entsprechender Begründung - auch ohne vorherige Absprache mit dem Patienten bis zum 3,5-fachen liquidieren.


    Wenn der Patient sein Okay gibt, geht es auch darüber hinaus. Allerdings haben viele PKV-Tarife beim 3,5-fachen der GOÄ eine Deckelung eingezogen. D.h. der Versicherte muss dann die Mehrkosten aus eigener Tasche bezahlen.


    Generell gilt: der Basistarif soll gegenüber der GKV "vergleichbare Leistungen" bereitstellen. Das heißt jedoch nicht, dass ein Basisversicherter der PKV die exakt gleichen Kosten tragen muss wie ein GKV-Patient. Unterm Strich verdienen die Ärzte auch mit Basisversicherten mehr als mit GKV-Mitgliedern.


    Es kann jedoch keine Rede davon sein, dass der Arzt alle Freiheitsgrade hat. Er muss sich an die GOÄ halten.
    Und wenn Sie Ihrem Arzt sagen, dass Sie nur im Basistarif versichert sind, muss er Sie zu diesen Sätzen behandeln.
    Oder er muss die Behandlung ablehnen. Das darf er, soweit keine Lebensgefahr für Sie besteht.


    Notfalls wechseln Sie den Arzt.

  • ...wenn ich den Link https://www.kvberlin.de/20prax…men/pkv_tarife/index.html richtig verstanden habe, gibt es 2 PKV "Light" Tarife: STANDARD und BASIS. In meinem Fall könnte noch der STANDARD zum Tragen kommen, denn die Voraussetzungen unter https://www.minerva-kundenrech…In-Standardtarif?ref=seo2 korrekt sind.
    STANDARD heißt dann 1,16-1,8 der GOÄ.
    Ich habe die Situation mal einem befreundeten Zahnarzt geschildert und das war seine Aussage:
    "Kannst du machen (auf STANDARD gehen), aber ggf. mit Zahnzusatz. Sozialhilfeempfänger würden über den STANDARD-Sätzen liegen. Einen Arzt zu finden sei dann auch nicht so leicht." Mmmh, besonders die Aussage zu den Sozialhilfeempfängern lässt mich an unserem Gesamtsystem zweifeln, sollen diese also angeblich höhere Zuschüsse erhalten wie die arbeitende Bevölkerung?? Wundern würde mich sowas Krankes nicht.

  • Die Dinge sind komplex und nur aus der Historie erklärbar.


    Der Standardtarif ist älter als der Basistarif. Er war die erste Antwort der PKV-Branche auf die steigenden Beiträge, die insbesondere gewisse ältere Versicherte betroffen haben. Dann wurde eine allgemeine Versicherungspflicht für alle in Deutschland lebenden Menschen mit legalem Aufenthaltsstatus eingeführt.


    Bis zur Einführung dieser Versicherungspflicht gab es mehrere hunderttausend Menschen, die weder privat noch gesetzlich krankenversichert waren.


    Dieser Zustand hatte zur Folge, dass Nicht-Versicherte beim Arzt wie Privatpatienten behandelt wurden. Denn eine andere Rechtsgrundlage als die GOÄ gibt es ja nun einmal für Ärzte nicht. Bei den Nicht-Versicherten, die Sozialhilfeempfänger waren oder gar als Obdachlose völlig ausserhalb des sozialen Systems gelebt haben, führte diese Situation dazu, dass die Boulevard-Medien lautstark protestierten. Da wurde dann der "Sozialhilfeempfänger" als "Privatpatient" skandalisiert und Stimmung gemacht, gegen die Übernahme der Behandlungskosten durch den Sozialhilfeträger.


    Es mag sein, dass Ihr Zahnarzt diese Situation noch in Erinnerung hat.


    Die Politik hat aber längst reagiert. Seit 01.01.2009 (immerhin seit über sieben Jahren!) gilt die allgemeine Krankenversicherungspflicht gem. § 193 III VVG. Dabei ist die grundlegende Regel, die bei Einführung dieses Paragraphen formuliert wurde, so, dass dasjenige System, in welchem der Nicht-Versicherte früher versichert war, zur Aufnahme der versicherungspflichtigen Person verpflichtet wurde.


    Im Zuge dieser Verpflichtung wurde in der PKV der Basistarif eingeführt. Jeder, der vor 2009 nicht versichert war und ehemals in der PKV Mitglied war, wurde - ohne Gesundheitsprüfung - im Basistarif aufgenommen. Damit hat die Branche jetzt zwei Tarife, die Leistungen bereitstellen, die dem Leistungsumfang der GKV vergleichbar sind.


    Über den Grund, weshalb zwei Tarife bestehen, kann ich nur Vermutungen anstellen. Meiner Einschätzung nach hängt es damit zusammen, dass man vor 2009 nicht abschätzen konnte, welche Risiken sich die PKV mit den Zwangsmitgliedern ins Haus holt. Möglicherweise hätten viele chronisch kranke, ehemals Nicht-Versicherte den Standardtarif durch hohe Leistungsausgaben ruiniert.


    Zusätzlich hat man gegenüber der Politik mit der separaten Kalkulation des Basistarifs ein transparentes Zahlenwerk zur Hand. Nur weil der § 193 III VVG eingeführt wurde, gibt es diesen Tarif. Sollte er nicht mehr finanzierbar sein, kann man - möglicherweise - Subventionen vom Staat fordern.


    Ob für Sie eher der Standardtarif oder der Basistarif in Frage kommt, müssen Sie selbst entscheiden. Hier auf finanztip.de ist eine synoptische Gegenüberstellung zu finden. Klicken Sie hier.


    Viel Erfolg!