Krankenkasse versucht Patienten Therapie aufzuschwatzen

    Hat mich doch neulich meine Krankenkasse angerufen, um mich für ein spezielles Therapieprogramm zu gewinnen. Die Mitarbeiterin hat behauptet, meine Diagnose von meinen Arzt bekommen zu haben, und hat auch seinen Namen genannt.
    Bei meinen letzten Arztbesuch habe ich meinen Arzt auf diesen Anruf angesprochen. Ergebnis: Von meinen Arzt hat die Krankenkasse meine Diagnose nicht, das währe auch eine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht. Mein Arzt vermutet materielle Interessen von Seiten der Kasse.
    Sind wir denn nun schon soweit gekommen, dass Therapievorschläge nicht mehr vom Arzt kommen, sondern von der Krankenkasse ?
    Ich kann mir vorstellen, das die Kasse meine Diagnose von den Überweisungsformularen hat. Diese Formulare rechnet der Arzt bei der Kasse ab, und die Diagnose ist vom Hausarzt darauf vermerkt.
    Gruß


    Altsachse

    Hallo Altsachse,


    es gibt eine Beratungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Normalerweise ist der Weg aber umgekehrt, d.h. Patienten wenden sich an die Krankenkasse oder die UPD. Hierzu einige Hinweise von der Verbraucherzentrale NRW:




    Die Gesetzlichen Krankenkassen müssen helfen. Und zwar mit Rat und Tat. Patienten, die nach einer ärztlichen Behandlung über erneute Leiden klagen und Zweifel an der Therapie haben, können sich hilfesuchend an ihre Krankenkasse wenden. Und wenn sie Hilfe gegen die Krankenkassen benötigen? Dann sollte eigentlich die Unabhängige Patientenberatung (UPD) helfen. Doch die Unabhängigkeit sehen viele gefährdet.



    „Bei einem Verdacht auf Behandlungsfehler müssen die gesetzlichen Krankenkassen Versicherte beraten und ihnen bei berechtigten Ansprüchen dabei helfen, Schmerzensgeld von dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Klinik zu bekommen“, klärt die Verbraucherzentrale NRW über die Pflichten der Krankenversicherer auf. Dass diese Hilfe allerdings nur gewährt wird, „…wenn der Schaden im Rahmen einer Kassenleistung entstanden und noch nicht verjährt ist…", scheint zumindest einleuchtend.


    Wann Krankenversicherte den Rat ihrer Krankenversicherung beanspruchen können, verrät die Verbraucherzentrale NRW:
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    [*]Behandlungsfehler: Wird ein therapeutischer Eingriff nicht mit dem erforderlichen fachärztlichen Know How durchgeführt, mangelt es an nötiger Aufklärung oder weiterer Diagnostik, kann dies zu einem Behandlungsfehler mit weitreichenden Folgen für die behandelten Patienten führen. Haben Betroffene den Verdacht, dass etwas bei ihrer Behandlung schief gelaufen ist, sollten sie den Sachverhalt von ihrer Krankenkasse prüfen lassen.
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    [*]Kassen müssen Verdacht auf Herz und Nieren prüfen: Im ersten Schritt ist mit der Krankenkasse zu klären, ob die erforderliche Beratung auf Wunsch entweder persönlich oder telefonisch und bei Bedarf auch anonym durchgeführt werden kann. Wichtig für einen vertrauensvollen Ablauf ist außerdem ein fester Ansprechpartner, der Ratsuchende von Anfang an betreut. Kommt dann ein erstes persönliches Gespräch zustande, sollten Versicherte zunächst den Fall und ihre Beschwerden ausführlich schildern. Hierbei informiert der zuständige Mitarbeiter Patienten über ihreRechte, die konkrete Unterstützung durch die Kasse und den weiteren Ablauf der Beratung.
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    [*]Beurteilung des bisherigen Krankheitsverlaufs: Die Prüfung der internen Informationen liefern der Krankenkasse eventuell bereits wichtige Indizien für einen Behandlungsfehler – etwa wenn ein Patient nach einem Routineeingriff in ein Spezialkrankenhaus verlegt worden ist. Außerdem können die Kassen Kranken- und Behandlungsunterlagen von Ärzten und Krankenhäusern beschaffen sowie Untersuchungsbefunde, Röntgenaufnahmen oder weiteres Bildmaterial für eine Beurteilung anfordern. Die Versicherten müssen hierzu eine Entbindung von der Schweigepflicht unterschreiben. Außerdem wird die Kasse Ratsuchende bitten, ein schriftliches Gedächtnisprotokoll anzufertigen.
    Ergänzendes Gutachten des MDK: Erhärtet sich der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, wird die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MDK) mit einem Gutachten beauftragen. Der MDK beurteilt, ob bei den Krankenversicherten ein gesundheitlicher Schaden vorliegt und ob ein Behandlungsfehler hierfür als Ursache in Frage kommt. Das Gutachten dient Betroffenen als fachliche Grundlage für eine weitere gerichtliche oder außergerichtliche Klärung.
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    [*]Abschließende Stellungnahme der Kasse ein Muss: Auch wenn die Krankenkasse keinen ausführlichen Bericht in Aussicht stellt, sollten Versicherte auf eine schriftliche Stellungnahme zu ihrem Anliegen bestehen. In dem Schreiben sollte die Kasse verständlich erklären, welche Fakten ihr vorliegen, weshalb bei einem negativen Bescheid des Gutachtens kein Behandlungsfehler vorliegt oder warum von einer Fortführung des Anliegens abgeraten wird. Noch offene Fragen lassen sich am besten in einem abschließenden Gespräch mit dem betreuenden Mitarbeiter klären. Stellt eine Krankenkasse nach eingehender Prüfung der Fakten jedoch einen Behandlungsfehler fest, ist es ratsam, dass Betroffene spätestens dann zur Durchsetzung ihrer Schadenersatzansprüche einen Fachanwalt für Medizinrecht hinzuziehen, der zudem auf die Einhaltung der Verjährungsfristen achtet.



    So weit so gut. Doch was passiert, wenn ein Krankenversicherter mit den Auskünften seiner Krankenkasse nicht zufrieden, nicht einverstanden ist? Dann gibt es eigentlich die Unabhängige Patientenberatung (UPD - http://www.patientenberatung.de/). Die soll nämlich beraten und zwar auf gesetzlichen Auftrag. Die Beratung umfasst Leistungen der Krankenkassen, Konflikte mit Ärzten oder Kassen, Vorgehen bei vermutlichen Behandlungsfehlern, Untersuchungen und Behandlungen sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.


    An der Unabhängigkeit der UPD äußert die Bürger Initiative Gesundheit Zweifel. Weil die UPD von den Gesetzlichen Krankenkassen - oder besser ihrem Spitzenverband - finanziert wird (das Jahresbudget beträgt 9 Mio. Euro), sei sie "der direkten und indirekten Einflussnahme von Politik und Krankenkassen" ausgesetzt.


    Wie sich das in Zukunft entwickelt, muss man mit Sorge betrachten. Die Krankenkassen lassen jetzt nämlich einen privaten Dienstleister ran. Die Duisburger Firma Sanvartis, die Firma betreibt Callcenter für Krankenkassen und Pharmafirmen, wird ab 2016 die "unabhängige" Beratung der Patienten übernehmen. Nun fragen sich viele, was das erst für die Unabhängigkeit der Aufklärung und Beratung bedeuten mag, wenn ein kommerzielles Unternehmen diese Hilfe übernehmen soll. So bezweifelt der Verein demokratischer Pharmazeutinnen und Pharmazeuten, "dass sich Sanvartis gegen interessengeleitete Avancen von Krankenkassen, Industrie oder Politik gegenüber inert erweisen wird".


    13.07.2015/ Quelle: Verbraucherzentrale, Bürger Initiative Gesundheit


    In Ihrem Fall würde ich versuchen zu klären, ob die GKV einen Behandlungsfehler des Arztes annimmt.

    Hallo @Vers.BeraterGamper,
    danke für die umfassenden Erläuterungen.
    Leider trift es nicht den Kern meines Anliegens. Ich habe den Verdacht, die Kasse hat ein spezielles Behandlungsprogramm iniziiert, und bekommt nun nicht genügend Patienten dafür zusammen.
    Wenn die Kasse einen Behandlungsfehler vermuten sollte, hat sie diese Vermutung frei aus der Luft gegriffen.
    Bei meiner Frau

    Leider hatte ich hier irrtümlich die Entertaste gedrückt. Hier nun der Rest:
    Meine Frau hatte an einen derartigen Programm teilgenommen. Die Leistungen der Kasse beschränkten sich auf die Kontrolle der quartalsweisen Arztbesuche meiner Frau.
    Auf derartige Leistungen verzichte ich gern.
    Ich vermute die Kasse bekommt für das Programm zusätzlich Geld.
    Für mich ist das leichtfertige Vergäudung von Beitragsgeldern.
    Die meisten Patienten werden einen derartigen Programm zustimmen, weil sie sich eine Linderung ihrer Beschwerden erhoffen. Sie werden aber von der Kasse nicht darüber aufgeklärt was wirklich dahinter steckt.
    Gruß


    Altsachse

    Hallo Altsachse,


    es gibt Sachen! Wahrscheinlich liegen Sie richtig mit Ihrer Vermutung. Ich empfehle grundsätzlich solche "werbemäßigen" Anrufe und Anrufversuche abzublocken und den Anrufer bzw. die Anruferin auf den Schriftweg zu verweisen (außer natürlich Sie rufen aktiv bei der Krankenkasse an).


    Vielleicht lassen Sie sich sicherheitshalber doch von der Krankenkasse bestätigen, dass bei Ihnen kein Beschwerdefall gegen den Arzt vorliegt.


    Ansonsten würde mich und sicherlich auch die Community eine weitere Berichterstattung über solche "Programme" interessieren.

    Hallo Altsachse,


    ich würde an Ihrer Stelle die Informationen von der Krankenkasse schriftlich übersenden lassen. Es ist kaum vorstellbar, dass die Krankenkasse die Therapie vorgibt, da die meisten Angestellten med. Laien sind. Ansprechpartner und Fachmann für die Therapie ist der Mediziner.


    Ich hab im Internet noch etwas gefunden. Krankenkassen bieten strukturierte Behandlungsprogramme an (DMP). Vielleicht war diesbezüglich der Anruf. https://www.krankenkassen.de/g…sease-management-programm


    Gruß


    GottaFeeling

    Nach Beschäftigung mit dem Thema ist mir etwas klar geworden. Die Krankenkasse versucht über den Risikostrukturausgleich Geld von anderen Krankenkassen zu erhalten. Das ist nach meiner Meinung zwar unfair, aber doch legal. Andererseits müsste meine Krankenkasse sonst den Zusatzbeitrag erhöhen. Somit hätte ich mich ins eigene Fleisch geschnitten, wenn ich der Gerechtigkeit huldigen würde. Also behalte ich mein Wissen doch lieber für mich und lasse die Politik machen was sie für Richtig hält.
    Allen Mitgliedern dieses Forums wünsche ich gesunde Weihnachten und viel Freude mit den Lieben.
    Gruß


    Altsachse

    Zitat von Altsachse

    Nach Beschäftigung mit dem Thema ist mir etwas klar geworden. Die Krankenkasse versucht über den Risikostrukturausgleich Geld von anderen Krankenkassen zu erhalten. Das ist nach meiner Meinung zwar unfair, aber doch legal. Andererseits müsste meine Krankenkasse sonst den Zusatzbeitrag erhöhen. Somit hätte ich mich ins eigene Fleisch geschnitten, wenn ich der Gerechtigkeit huldigen würde. Also behalte ich mein Wissen doch lieber für mich und lasse die Politik machen was sie für Richtig hält.
    Allen Mitgliedern dieses Forums wünsche ich gesunde Weihnachten und viel Freude mit den Lieben.
    Gruß


    Altsachse

    Hallo Altsachse,


    in Deinen letzten beiden Einträgen nennst Du u.a. ein Stichwort wie den Risikostrukturausgleich. Für einen Laien ist trotz Deiner Einträge schwer oder gar nicht zu verstehen, was das mit der Therapie zu tun hat.


    Aber ist ja egal.


    Ebenfalls gesunde Weihnachten.


    Gruß


    GottaFeeling