Rechts- und Versicherungfälle in der PKV

Rechtsfälle in der Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung

Hallo Community,

ich eröffne hier ein neues Thema, in dem ich unregelmäßig über strittige (und von Gerichten entschiedene) Ansprüche von Versicherungsnehmern und versicherten Personen in der privaten Krankenversicherung (Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung) berichte.

Damit möchte ich nicht ausdrücken, dass die gerichtliche Überprüfung von Ansprüchen in den meisten Fällen sinnvoll ist. Im Gegenteil: Oftmals erscheint mir eine außergerichtliche Streitbeilegung sinnvoller zu sein.

Heute zum Thema Behandlungserfolg

Maßgebend für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme ist allein deren bei einer im-Voraus-Betrachtung festzustellende Eignung für einen möglichen Behandlungserfolg

„Darauf, ob dieser tatsächlich eintritt, kommt es dagegen nicht an. Deswegen ist eine Maßnahme nicht – ex post – allein deshalb als medizinisch notwendig zu bewerten, weil ein Erfolg eintritt, der nach wissenschaftlichen Erkenntnissen im Vorfeld nicht zu erwarten war.“

(LG Köln, 7.11.2013, r+s 2014, 563)

„Es ist der Behandlung im Bereich der Medizin eigentümlich, dass Arzneimittel, die in der Regel Erfolg haben, im Einzelfall diesen gerade nicht haben bzw. zu gegenteiligen Effekten führen können. Der Bereich menschlicher Gesundheit verschließt sich aufgrund seiner Komplexität einer monokausalen und medizinischen Ablaufdarstellung.“

(AG Essen, 4.2.1991, r+s 1992, 212)

Mein Kommentar: Die Zitate erfolgen direkt aus den Urteilsbegründungen und weichen daher sprachlich teilweise von unserer Standardsprache ab.

"Der Kommentar ist frei, die Fakten sind heilig" (C. P. Scott, britischer Journalist und Guardian-Herausgeber)

Bundesgerichtshof entscheidet über die Kosten der Laserbehandlung

Hallo Community,

wie die Legal Tribune Online, Faz u.a. berichteten, hat der Bundesgerichtshof am 29.03.2017 entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen (-3 bzw. -2,75 Dioptrien) eine Krankheit im Sinne von § 1 Absatz 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) darstellt ((„Versicherungsfall ist die medizinischnotwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)“)).

Private Krankenversicherer müssen daher unter Vorliegen weiterer Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung einer solchen Fehlsichtigkeit beantragen.

Die Urteilsbegründung ist noch nicht veröffentlicht.

Mein Kommentar: Betroffene Menschen und privat Krankenversicherte mit nicht verjährten Ansprüchen (aus solchen Behandlungen) sollten sich an einen Versicherungsberater oder Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden und eine Rechtsberatung in Anspruch nehmen. Sobald die Urteilsbegründung veröffentlicht ist, kann der Versicherungsberater und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Ihrer Sache aktiv werden.

Ein Hinweis in eigener Sache: Ich bin Versicherungsberater, der per Gesetz Dritte bei der Vereinbarung, Änderung oder Prüfung von Versicherungsverträgen oder bei der Wahrnehmung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag im Versicherungsfall rechtlich beraten und gegenüber dem Versicherungsunternehmen außergerichtlich vertreten darf (https://dejure.org/gesetze/GewO/34e.html).

Mit besten Grüßen

Die häufigesten Krankheiten in deutschen Arztpraxen 2015 als Infografik (siehe Anhang).

Das Online-Magazin Rechtslupe verweist auf ein Urteil des Landgerichts Rottweil:

"Der Zahnarzt erbringt eine Dienstleistung und erhält sein Honorar für die erbrachten Dienste, ohne einen Erfolg zu schulden¹.
Ein Behandlungsfehler lässt den Honoraranspruch des Arztes daher grundsätzlich nicht entfallen, es sei denn, es handelt sich um einen besonders groben Behandlungfehler.
In diesem Fall erweist sich die Geltendmachung des Honorars als unzulässige Rechtsausübung².
Landgericht Rottweil, Urteil vom 3. Juni 2015 – 1 S 18/15

• BGH NJW 2011, 1674; Sprau, in: Palandt, 74. Aufl.2015, Einf § 631 Rn. 32↩
• OLG Nürnberg NJOZ 2009, 4308↩"

https://www.rechtslupe.de/zivi…0Rechtslupe%20(Rechtslupe)

Mein Kommentar: Es ist vielen Menschen nicht klar, dass ein Arzt keinen Erfolg wie bei einem Werkvertrag schuldet, sondern "nur" seinen Behandlungs-Dienst (z.B. Zahnbehandlung bei Schmerzen). Es gilt demnach Dienstvertragsrecht mit der Konsequenz ggf. eingeschränkter Gewährleistungsrechte.

OLG Hamm: Arglistige Täuschung bei Verschweigen eines stationären Klinikaufenthalts ohne plausible Erklärung

Leitsatz:

OLG Hamm: Arglistige Täuschung bei Verschweigen eines stationären Klinikaufenthalts ohne plausible Erklärung

VVG §§ 19 V, 22; BGB § 123 I

Verschweigt der Versicherungsnehmer auf entsprechende Frage einen anzeigepflichtigen und ihm bewussten Umstand, kann es für das Merkmal der Arglist entscheidend sein, ob er für die Falschangabe eine plausible Erklärung gibt. Dies hat das Oberlandesgericht Hamm in einem Urteil entschieden. Im Fall hatte das Gericht eine arglistige Täuschung der Versicherungsnehmerin mit der Begründung bejaht, dass diese bei Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages einen stationären Klinikaufenthalt ohne plausible Erklärung verschwiegen hat.

OLG Hamm, Urteil vom 03.02.2017 - 20 U 68/16

Damit folgt das OLG Hamm konsequent der Rechtsprechung der Bundesgerichtshofes (siehe u.a. Beschl. v. 07.11.2007, Az.: IV ZR 103/06).

Eine Urteilsbesprechung mit Anmerkung von Rechtsanwalt Prof. Dr. Dirk-Carsten Günther

BLD Bach Langheid Dallmayr Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB, Köln finden Sie hier:

http://rsw.beck.de/aktuell/mel…ohne-plausible-erklaerung

Ein Hinweis in eigener Sache: Ich bin Versicherungsberater, der per Gesetz Dritte bei der Vereinbarung, Änderung oder Prüfung von Versicherungsverträgen oder bei der Wahrnehmung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag im Versicherungsfall rechtlich beraten und gegenüber dem Versicherungsunternehmen außergerichtlich vertreten darf (https://dejure.org/gesetze/GewO/34e.html).

Bundesgerichtshof: Kein Versicherungsschutz bei Eizellspende

Urteil vom 14. Juni 2017 – IV ZR 141/16

Der für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat heute über den Versicherungsschutz in der privaten Krankheitskostenversicherung für eine im Ausland vorgenommene künstliche Befruchtung mittels Eizellspende entschieden.

Sachverhalt und bisheriger Prozessverlauf:

Die Klägerin war kinderlos. Im Jahr 2012 begab sie sich in die Tschechische Republik zu einem Zentrum für In-vitro-Fertilisation (IVF). Dort wurden mehrere Versuche einer Eizellspende mit IVF-Behandlung sowie verlängerter Embryokultivierung (Blastozystentransfer) durchgeführt. Den Spenderinnen wurden jeweils Eizellen entnommen, von denen jeweils einige befruchtet wurden. Der letzte Versuch war erfolgreich, führte zu einer Schwangerschaft der Klägerin und schließlich zur Entbindung.

Die Klägerin beansprucht die Erstattung der Kosten dieser Behandlung (rund 11.000,-- €) von dem beklagten privaten Krankenversicherer. Ihre Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg.

Der Bundesgerichtshof hat nunmehr die Revision der Klägerin zurückgewiesen und dies wie folgt begründet:

„Dem Versicherungsvertrag lagen die Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) zugrunde, nach denen sich der Umfang des Versicherungsschutzes u.a. aus den gesetzlichen Vorschriften ergibt. Ferner ist vorgesehen, dass das Versicherungsverhältnis deutschem Recht unterliegt. Diese Bestimmungen hat der Bundesgerichtshof in Übereinstimmung mit dem Oberlandesgericht dahingehend ausgelegt, dass der Versicherer lediglich Aufwendungen für solche Heilbehandlungen zu ersetzen hat, die nach deutschem Recht in Deutschland erlaubt sind. Zwar erstreckt sich der Versicherungsschutz nach den Musterbedingungen auch auf Heilbehandlungen in Europa. Aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist dies aber als Regelung des räumlichen Geltungsbereichs des Versicherungsschutzes zu verstehen und bedeutet nicht, dass der Versicherer Aufwendungen für solche Behandlungen zu ersetzen hat, die in Deutschland verboten, in anderen europäischen Staaten aber erlaubt sind.

Der Klägerin steht danach kein Anspruch gegen den beklagten Versicherer zu. Da die künstliche Befruchtung mittels Eizellspende nach deutschem Recht verboten ist (§ 1 Abs. 1 Nr. 2 Embryonenschutzgesetz), bestand für die Behandlung in der Tschechischen Republik kein Versicherungsschutz, obwohl die Eizellspende dort erlaubt ist. Einen Verstoß der so verstandenen Versicherungsbedingungen gegen europäisches Gemeinschaftsrecht hat der Bundesgerichtshof verneint und eine etwaige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit im Streitfall jedenfalls für gerechtfertigt gehalten.“

Vorinstanzen:

LG München I – Urteil vom 24. November 2015 – 23 O 14874/14

OLG München – Urteil vom 13. Mai 2016 – 25 U 4688/15

Ein Hinweis in eigener Sache: Ich bin Versicherungsberater, der per Gesetz Dritte bei der Vereinbarung, Änderung oder Prüfung von Versicherungsverträgen oder bei der Wahrnehmung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag im Versicherungsfall rechtlich beraten und gegenüber dem Versicherungsunternehmen außergerichtlich vertreten darf (https://dejure.org/gesetze/GewO/34e.html).